Les desigualtats socials en salut

Les desigualtats en salut han esdevingut un tema d’estudi destacat des de l’aparició de l’històric informe “Black Report”¹ al 1980, on es posaven de manifest les diferències en mortalitat i morbiditat de la població de Gran Bretanya. Un altre estudi rellevant, però menys mediàtic, va ser el realitzat a Finlàndia al 1985 sobre les desigualtats socioeconòmiques en les diferents causes de mortalitat². En tots dos informes es constatava que, tot i la millora global de la salut amb la introducció d’un sistema sanitari públic com un dels pilars en l’estat del benestar, hi havia desigualtats en salut generalitzades. Aquest i molts d’altres estudis que s’han anat succeint han evidenciat que la desigualtat econòmica és una de les causes principals de les desigualtats en salut^3–5.

En un àmbit més proper, les desigualtats socials en salut han adquirit visibilitat arran dels primers estudis realitzats tant a Espanya com a Catalunya⁶ a partir del 2003 i amb una importància destacada amb la creació de la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España el 2010⁷. Aquests informes denunciaven la situació d’inequitat social de la població relacionada amb l’estat de salut, i apel·laven a les institucions públiques a una actuació urgent a tots nivells.

Així doncs, l’evidència és cada cop més ferma en què les desigualtats socials segons educació, situació i condicions laborals, nivell d’ingressos, etc., esdevenen principals factors explicatius de les diferències en els resultats en salut observades, deixant el sistema sanitari en un pla menys influent. Aquestes diferències mostren que hi ha un gradient social en salut –entès aquest com la major prevalença d’una condició en cada esglaó de l’escala social– de manera que la desigualtat afecta directament la salut de totes les persones, en diferent grau però⁵. Aquest gradient socioeconòmic està àmpliament arrelat en les societats (des de les més desenvolupades econòmicament fins les més deprimides) i en totes les poblacions.

Les desigualtats socials en salut en la infantesa

Un dels grups que mereix una atenció especial és la població infantil. Els infants són un dels col·lectius més fràgils, en tant que són totalment dependents del seu entorn i tenen molts pocs mecanismes per poder afrontar les adversitats. La situació econòmica de les famílies repercuteix de forma directa en la salut i desenvolupament dels infants, essent la primera etapa de la vida una de les més vulnerables⁸. En la figura següent us mostrem el model conceptual proposat per l’OMS “model d’avaluació total de l’entorn del desenvolupament en els primers anys de la infància”⁹.

Aquest marc engloba de més a menys influent els determinants socials que incideixen en l’estat de salut de l’infant. Destaca l’entorn familiar com un dels més importants, en tant que està en la primera esfera d’influència i també emfatitza la importància dels programes enfocats en el desenvolupament en l’etapa més primerenca com un dels punts claus en l’assoliment d’un benestar òptim.

Tot esforç que es faci per incidir en aquesta etapa de la vida no tan sols tindrà unes repercussions que aniran molt més enllà de la millora en la salut dels infants, sinó que esdevindrà un catalitzador per escurçar les inequitats socials i en salut en el si de la població¹⁰.

L’empitjorament de la situació econòmica arran de la crisi econòmica, en el període 2008-2014, ha afectat de manera més incident a la població infantil i sobretot aquella que ja es trobava en una pitjor situació. Les polítiques d’austeritat han comportat un increment en la inequitat social i empobriment de la infància¹¹ degut a la situació econòmica-laboral de les famílies i també en el de les transferències socials¹².

*Canvi metodològic en el càlcul de la taxa de risc de pobresa al 2012. Font: Idescat

Taxa AROPE: taxa de risc de pobresa o exclusió social (acrònim del seu nom en anglès, At Risk of Poverty and/or Exclusion). Aquesta taxa ofereix una visió de la pobresa més multidimensional, ja que inclou tres dimensions i és la que la Unió Europea ha adoptat dins dels indicadors de seguiment de l’estratègia Europa 2020. La taxa AROPE és la proporció de la població total que es troba almenys en una d’aquestes situacions: situació de risc de pobresa, situació de privació material severa o bé que viu en llars amb baixa intensitat de treball.

Les desigualtats socials, però, no han sorgit degut a la crisi econòmica, sinó que ja hi eren de manera sistèmica. Observant la sèrie temporal de taxa de risc de pobresa (2004-2012) i taxa AROPE (2013-2019) en menors de 16 anys a Catalunya, en anys de bonança econòmica, tot i la tendència a la baixa, s’han registrat taxes del 20% de mitjana. En cap cas s’ha baixat del 18%. És a dir, almenys dos de cada deu nens/es han estat des del 2004 en una situació de vulnerabilitat elevada. La crisis econòmica ha provocat un canvi en el patró i ha incidit cruelment en els menors de 16 anys assolint el 2019 el 33% de la població infantil a Catalunya amb situació de vulnerabilitat. Unes estimacions fetes per Save the Children auguren que a finals d’any 2020 la taxa AROPE a Catalunya assolirà el 35%¹³ Catalunya se situa al tercer lloc a la cua en el països de la  Unió Europea.

Tot i la situació de vulnerabilitat que els infants de Catalunya pateixen, no sembla que hagi afectat a curt termini a alguns indicadors macro de resultats en salut com són l’esperança de vida en néixer o la taxa de mortalitat infantil (per 1000 nascuts vius) essent de 2,7 (per sota de la mitjana europea de 3,7)¹⁴. Per contra sí que s’han vist modificats hàbits en estils de vida, ajudats per la conjuntura econòmica i social: més sobrepès^15,16, un consum més elevat de begudes ensucrades i menys activitat física¹⁷.

Un dels últims estudis que s’han realitzat en l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya ha estat l’informe sobre les Desigualtats socioeconòmiques en la salut i en la utilització dels serveis sanitaris públics a Catalunya¹⁸ on es mostrava un gradient socioeconòmic en tots els indicadors d’ús i accés analitzats en la població infantil. Els resultats mostraven que el nombre de visites a l’atenció primària és el doble en els infants amb un NSE menor, el consum de fàrmacs és el doble, més del triple en psicofàrmacs, i més del quàdruple en ansiolítics en nenes i en antipsicòtics en nens.

Aquest informe i la conjuntura de la situació social varen ser els detonants per a l’aprofundiment en el coneixement de les desigualtats socials en la patologia de la població infantil.

L’Observatori de les Desigualtats en Salut ha estat el promotor de l’informe Desigualtats socioeconòmiques en la salut de la infància: malalties rellevants i la seva distribució a Catalunya¹⁹ que d’una manera clara, metòdica i robusta ha pretès ser altaveu de les inequitats en salut existents en la població infantil a Catalunya.

Metodologia

Es va realitzar un estudi transversal en base poblacional que va incloure a tota la població infantil menor de 15 anys resident a Catalunya durant el període 2014-2017. Aquest estudi va comptar amb les dades individuals de prop d’un milió i mig d’infants. Es va comptar amb dues fonts d’informació per a l’obtenció de les dades: el Registre Central de Persones Assegurades del CatSalut per a l’obtenció del nivell socioeconòmic (NSE) de la llar i el Conjunt Mínim Bàsic de Dades que és un registre que ens proporciona tots els diagnòstics de cadascun dels usuaris al sistema sanitari públic. Les variables d’estudi principals varen ser 29 patologies seleccionades, el NSE i el sexe. El NSE es va calcular tenint en compte el nivell de copagament farmacèutic del progenitor@ associat a la targeta sanitària individual de l’infant. Es varen crear quatre categories de NSE: exempt de copagament (nivell mot baix), renda inferior a 18.000€ anuals (nivell baix), de 18.000€ a 100.000€ anuals (nivell mitjà), més de 100.000€ (nivell alt).

Es varen obtenir les prevalences de cadascuna de les patologies i posteriorment es varen calcular dues mesures de desigualtat: Índex de Desigualtat de la Pendent i Índex Relatiu de Desigualtat; i dues mesures d’impacte poblacional: Risc Atribuïble poblacional absolut i el relatiu. Totes quatre mesures s’han calculat en base a la regressió, és a dir, s’han calculat tenint en compte tots els NSE de la població i el seu pes dins del conjunt, de manera que hem comptat amb la visió de tots els NSE dels infants.

Resultats principals

En 25 de les 29 patologies estudiades hi ha gradient socioeconòmic i s’estableix una associació negativa, és a dir, a menys nivell de renta, més probabilitat de patir una determinada malaltia. Aquestes patologies abasten gran varietat de sistemes orgànics i etiologies ben diverses.

Destaquen un grup de patologies on es mostren grans desigualtats: tuberculosis, obesitat, hipertensió essencial, hipòxia intrauterina, traumatisme i asfixia en néixer, trastorns d’ansietat i adaptació, trastorns d’estat d’ànim, gestació curta, baix pes en néixer i retard en el creixement fetal i emmetzinament. En tot aquest conjunt de patologies, els infants de NSE molt baix tenen almenys fins a 1,8 vegades més de probabilitats de patir-les. Per contra, les al·lèrgies alimentàries son l’única patologia que ha mostrat un contragradient, és a dir, a més nivell de renta més prevalença.

Les desigualtats es mostren diferents segons sexe. Les nenes pateixen més desigualtat que els nens en al·lèrgia respiratòria, asma, obesitat, dermatitis i trastorn de l’espectre autista. Els nens pateixen més desigualtat que les nenes en anomalies congènites.

L’estudi estima que si tota la població infantil tingués el mateix estat de salut com els infants de NSE mitjà, es podrien haver evitat 141.104 processos patològics. Aquesta xifra representa el 7,5% de tota la càrrega patològica inclosa en l’estudi. Cal tenir en compte que aquesta carrega potencialment evitable inclou malalties de diversos graus de gravetat. Tot i així no és menyspreable aquesta xifra que es tradueix en patiment de l’infant, de les famílies i un estalvi en despesa sanitària que això podria comportar.

Conclusions

Aquest estudi ha permès determinar que hi ha desigualtats socioeconòmiques en un gran nombre de patologies en tota la població infantil de Catalunya. Aquestes desigualtats es mostren en forma de gradient socioeconòmic, essent tota la població afectada per aquest fenomen social i desmitifica la dualitat entre pobres i rics quan es tracta de desigualtats.

La persistència en el patró de desigualtat socioeconòmica en patologies d’etiologies ben diverses o de diferents nivells de gravetat fa palesa que més enllà de la naturalesa i idiosincràsia de cada malaltia hi ha quelcom extern comú en la seva creació.

És remarcable la interacció detectada entre eixos de desigualtat (NSE i sexe) en algunes patologies. Aquest fet alerta de l’efecte multiplicador que exerceixen aquests eixos de desigualtat en la distribució de la patologia. Cal doncs posar el focus en futurs estudis de l’efecte del gènere en les desigualtats en salut en la infància.

El NSE en si mateix no és un causant directe de mala salut, però si que influeix directament en determinants intermedis que tenen una influència directa en la causalitat d’una malaltia. Parlem de determinants com l’habitatge, l’educació, l’estimulació cognitiva i emocional, la privació material, alimentació, etc. Determinants quotidians que modulen comportaments i que tenen un impacte persistent i sovint acumulatiu.

I ara què?

La infantesa, com a etapa vital, representa una oportunitat inigualable per a construir les bases d’una vida exitosa. Invertir-hi és una obligació ètica, de justícia social i l’aposta més eficient i segura en el pilar del futur²⁰. S’estima que el retorn en la inversió en programes de desenvolupament en la infància és màxim com més petit és l’infant²¹. És important doncs tenir en compte que si l’etapa més vulnerable i alhora més influent són els primers anys de vida, es tingui en compte la família com una unitat en els programes i polítiques públiques. Aplicar la metàfora del “Riu amunt”²², en l’actuació sobre els determinants més estructurals esdevé l’estratègia més eficaç per a la reducció de les desigualtats en salut. Això sí, els seus resultats són a llarg termini però més permanents i els seus efectes repercuteixen a tota la població, ja que una societat més equitativa beneficia al conjunt²³.

Introduir l’esperit de la “Salut en totes les polítiques”, lema que va liderar la Declaració de Hèlsinki de la OMS el 2014, no és una tasca fàcil. D’una manera històrica la salut ha estat “cosa” del Ministeri o Departament de Salut i sota un paradigma medico cèntric; excloent altres esferes amb molt més impacte sobre l’estat de salut que el sistema sanitari al marge de les polítiques. Cal més comprensió i coneixement per part de totes les administracions i institucions que TOTA acció té un impacte, directe o no, en el nostre estat de salut i benestar i també en la dels infants. Algunes de les polítiques que s’han establert principals en la lluita de les desigualtats són les següents:

• Polítiques d’educació: Educació, educació i educació. I més educació. La inversió en educació a l’edat 0-5 s’estima que té un retorn del 7-10% en guanys en resultats socials (estudis, salut, prevenció de delinqüència,…) i fins a un 13% en els infants més desafavorits econòmicament²⁴. El nivell d’estudis assolit pot quedar minvat segons l’estat de salut de l’infant, i en conseqüència les expectatives en el mercat laboral en l’adultesa²⁵. Aquest fet és remarcable perquè l’ascensor social” queda truncat alimentant un cercle viciós de pobresa i exclusió²⁶.

• Polítiques de suport a la família i en especial la mare: El sistema de prestacions per fill/a a Espanya mostra una debilitat esfereïdora, restant a la cua d’Europa en la quantia. Aquesta manca d’ajuts fa que acabi recaient en la mare la responsabilitat en la cura de l’infant. Unes polítiques que posin especial èmfasi en la mare (en tots els seus àmbits: laboral, econòmic, salut, etc.) són necessaris ja que la mare juga un paper principal en la salut de l’infant. S’afavoreix alhora una reducció de la bretxa social, laboral i en salut que pateix la dona i que es genera en el període de criança dels fills, moment on és màxima²⁷.
• Polítiques de conciliació en la cura del nadó i el menor: Una de les etapes més vulnerables de l’infant, on l’atenció i cura és més intensa són els primers mesos de vida. Polítiques amb permisos maternals i paternals equitatius i prou llargs per satisfer la cura i atenció necessària als nadons repercuteixen en una igualtat de gènere en les tasques domèstiques i la cura dels fills posterior²⁸.

• Polítiques en habitatge i urbanisme: la comunitat i l’entorn on l’infant es desenvolupa modulen hàbits i conductes que determinen els seus resultats en salut. Polítiques per a la creació d’espais saludables han d’incidir a diferents nivells. La creació d’habitatges condicionats, energèticament eficients i assequibles i polítiques contra la pobresa energètica i el desnonament esdevenen imprescindibles per a un desenvolupament saludable i la creació de barris amb uns mínims de cohesió social.

• Polítiques en medi ambient: cada cop són més les veus que alerten de la crisi climàtica i mediambiental que els infants trobaran en un futur pròxim. Els problemes de contaminació, agricultura, transport, etc. esdevenen amenaces en la salut de l’infant i el seu benestar²⁹, en totes les seves dimensions, no tan sols en resultats en salut³⁰.

Totes les polítiques, tant les actuals com les futures requereixen d’una revisió, avaluació dels seus resultats i quin ha estat l’impacte poblacional obtingut. Qualsevol acció o programa ha de garantir que és equitatiu, que redueix les desigualtats i que no genera o perpetua cap gradient en cap eix de desigualtat. Només amb aquesta sensibilitat es podrà assolir una igualtat tant en oportunitats com en resultats en salut. La transparència i la rendició de comptes quan es tracta de recursos i polítiques públiques així ho exigeix.

Els infants tenen poca capacitat de denunciar la situació de vulnerabilitat que pateixen, tant en la vessant socioeconòmica com en les desigualtats en salut. La nostra obligació com a Observatori de les Desigualtats en Salut és ser-ne altaveu i fer-ne una reflexió per a una implicació política real en totes les esferes.

Bibliografia

1.          Gray AM. Inequalities in Health. The Black Report: A Summary and Comment. Int J Heal Serv. 1982;12(3):349-380.

2.          Valkonen T, Martelin T, Rimpela A. Socio-economic mortality differences in Finland 1971-85. Helsinki Finl Tilastok. 1990. [consultat 2 Nov 2020] Disponible a: http://library.stkate.edu/assets/library-uploads/files/citeAMA.pdf

3.          Marmot MG, Kogevinas M, Elston MA. Social/Economic Status and Disease. Annu Rev Public Health. 1987;8(1):111-135.

4.          Independent Inquiry into Inequalities in Health Report. London (United Kindom): The stationery Office; 1998 Disponible a: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265503/ih.pdf.

5.          Marmot M, Bell R. Fair society, healthy lives. Public Health. 2012;126:S4-S10.

6.          Borrell C, Benach J. Evolució de les desigualtats en la salut a Catalunya. Col·lecció Polítiques, núm. 48. Barcelona: Fundació Jaume Bofill; 2005. [consultat 2 Nov 2020]. Disponible a: www.fbofill.cat/sites/default/files/414.pdf

7.          Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid 2015. [consultat 2 Nov 2020] Disponible a: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf

8.          Flores M, García-Gómez P, Zunzunegui M-V. Crisis económica, pobreza e infancia. ¿Qué podemos esperar en el corto y largo plazo para los “niños y niñas de la crisis”? Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28:132-136.

9.          Siddiqi A, Lori Irwin MG, Clyde Hertzman R. Total environment assessment model for early child development evidence report for the World Health Organization’s Commission on the Social Determinants of Health. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2007. [consultat 2 Jul 2020]. Disponible a: www.who.int/social_determinants/resources/ ecd_kn_evidence_report_2007.pdf

10.       Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2008. [consultat 2 Nov 2020]. Disponible a: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf

.11.      Rajmil L, Siddiqi A, Taylor-Robinson D, Spencer N. Understanding the impact of the economic crisis on child health: the case of Spain. Int J Equity Health. 2015;14(1):95.

12.       Observatori del Treball i Model Productiu. Barcelona: Departament de Treball, Afers Socials i Famílies. Generalitat de Catalunya. [consultat 2 Nov 2020]. Disponible a: http:// observatorideltreball.gencat.cat

13.       Infància En Reconstrucció. Save the Children.; 2020. [consultat 2 Nov 2020]. Disponible a: https://www.savethechildren.es/sites/default/files/2020-07/INFÀNCIAENRECONSTRUCCIÓ_SAVETHECHILDREN.pdf.

14.      Idescat. Anuari estadístic de Catalunya. Comptes de protecció social. Prestacions de protecció social per habitant. Per funcions. Barcelona: Institut d’Estadística de Catalunya (IDESCAT). Generalitat de Catalunya. [consulta 2 Nov 2020]. Disponible a: www.idescat. cat/pub/?id=aec&n=870

15.       Serra Majem Dra Lourdes Ribas L. Fundació per a La Investigació Nutricional Parc Científic de Barcelona.; 2009. [consultat 2 Nov 2020]. Disponible a: http://salutpublica.gencat.cat/web/.content/minisite/aspcat/sobre_lagencia/Plans_estrategics/PAAS/indicadors_paas/tenobesi2009.pdf.

16.       Posso M, Brugulat-Guiteras P, Puig T, et al. Prevalencia y condicionantes de la obesidad en la población infantojuvenil de Cataluña, 2006-2012. Med Clin (Barc). 2014;143(11):475-483.

17.       Resultats de l’enquesta de salut de Catalunya (ESCA). Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. [consulta 2 Nov 2020]. Disponible a: http://salutweb.gencat. cat/ca/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/esca/resultats_enquesta_ salut_catalunya/

18.       Observatori Sobre els efectes de la crisi en la salut de la població. Desigualtats socioeconòmiques en la salut i utilització de serveis sanitaris públics en la població de Catalunya. Barcelona: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS); 2017. [consulta 2 Nov 2020]. Disponible a: http://observatorisalut.gencat.cat

19.       Observatori de Desigualtats en Salut. Desigualtats socioeconòmiques en la salut de la infància: malalties rellevants i la seva distribució a Catalunya. Dades per a polítiques públiques. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2020. [consulta 2 Nov 2020]. Disponible a: http://observatorisalut.gencat.cat/ca/observatori-desigualtats-salut/

20.       Heckman JJ. The economics, technology, and neuroscience of human capability formation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(33):13250-13255.

21.       Doyle O, Harmon CP, Heckman JJ, Tremblay RE. Investing in early human development: Timing and economic efficiency. Econ Hum Biol. 2009;7(1):1-6.

22.       Whitehead M, Popay J. Swimming upstream? Taking action on the social determinants of health inequalities. Soc Sci Med. 2010;71(7):1234-1236.

23.       Pickett K, Wilkinson R. Igualdad: Cómo las sociedades mas igualitarias mejoran el bienestar colectivo. Madrid,Capitan Swing; 2019.

24.       Heckman JJ. Schools, Skills, and Synapses. Econ Inq. 2008 Jun;46(3):289.

25.       Case A, Fertig A, Paxson C. The lasting impact of childhood health and circumstance. J Health Econ. 2005;24(2):365-389.

26.       García-Altés A, Ortún V. Funcionamiento del ascensor social en Espã na y posibles mejoras. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28(S1):31-36.

27.       Les dones a Catalunya 2018. Dades elaborades per l’Observatori de la Igualtat de Gènere. Barcelona: Institut Català de les Dones. Generalitat de Catalunya; 2018, [consulta 2 Nov 2020]. Disponible a: http//dones.gencat.cat/web/.content/03_ambits/ sensibilitzacio/dia_dones/2018/Dossier_estadistic_8M2018.pdf

28.       Almqvist A-L, Duvander A-Z. Changes in gender equality? Swedish fathers’ parental leave, division of childcare and housework 1. J Fam Stud. 2014;20(1):19-27.

29.       U.S. Environmental Protection Agency. NIEHS/EPA Children’s Environmental Health and Disease Prevention Research Centers Impact Report: Protecting children’s health where they live, learn, and play; 2017. EPA Publication No. EPA/600/R-17/407. [consulta 10 Nov 2020]. Disponible a: www.epa.gov/sites/production/files/2017-10/documents/niehs_epa_ childrens_centers_impact_report_2017_0.pdf?pdf=chidrens-center-report

30.       Clark H, Coll-Seck AM, Banerjee A, et al. A future for the world’s children? A WHO–UNICEF–Lancet Commission. Lancet. 2020;395(10224):605-658.