Accessibilitat i longitudinalitat atributs, també, dels serveis socials bàsics

Aprendre de la experiència de l’Atenció Primària a Salut és un luxe per als serveis socials, especialment per als de l’àmbit local. No sempre és ben vist als debats professionals comparar-nos amb ells, però com a Sistema porten un camí recorregut i han fet una conceptualització que no ens podem permetre desaprofitar.

Un dels àmbits en els que ens porten aventage és a la creació d’eines i enquestes d’avaluació del Sistema. A aquest article vol presentar el Primary Care Assessment Tools (PCAT)[1], desenvolupat per la Doctora Barbara Starfield i el seu equip a la Universitat Johns Hopkins i aprofitar per a fer un paral·lelisme amb els Serveis Socials Bàsics (SSB).

L’Atenció Primària a Salut i els SSB comparteixen una característica essencial als seus respectius sistemes, la seva acció està orientada a l’atenció a la persona i no sols a la seva malaltia o situació social. Aquest fet condiciona tant l’estructuració del nivell d’atenció i el seu contínuum assistencial com la metodologia d’avaluació.

També es consideren els dos nivells com la millor porta d’entrada als Sistemes atorgant-los (en teoria) funcions de cribratge, prescripció i seguiment del ciutadà en el seu trànsit pels mateixos.

Generalment s’atribueix a l’Atenció Primària de Salut 4 atributs principals:

1. Primer lloc d’atenció: punt d’entrada habitual al sistema de salut per a cada nova necessitat de serveis de salut. Hi ha dos elements principals de valoració d’aquest atribut: la accessibilitat (una característica estructural) i l’eficàcia, que sigui utilitzat per la població sempre que una nova necessitat o problema sorgeix (una característica de comportament).
2. Atenció contínua: es refereix a l’ús longitudinal de l’atenció regular en el temps per part del professional independentment de la presència o absència de malaltia o accident.
3. Atenció coordinada: és la vinculació de les visites i els serveis de salut per tal que els pacients reben atenció adequada a tots els seus problemes de salut, tant físics com mentals.
4. Atenció integral: es refereix a la disponibilitat d’un ampli ventall de serveis d’atenció primària i la seva disposició adequada per sa atendre tot tipus de necessitats i els problemes de salut més habituals en la població per un proveïdor d’atenció primària.

Pel que fa als serveis socials ens ocuparem, en aquest article, només dels dos primers atributs i, en concret, de l’accessibilitat i la longitidunalitat en el dia a dia dels equips locals. De l’atenció integrada i integral ja hi ha un debat molt viu a Catalunya i a tot el món del que es poden trobar moltes referències com aquí

Realment els SSB només han avaluat històricament una de les dimensions de l’accessibilitat, el temps d’espera d’accés al Servei o a alguna de les seves prestacions. I a més a més sense discriminar quina part d’aquesta espera feia referència al model organitzatiu i, per tant, podia ser un indicador d’avaluació de la qualitat del mateix. I quina altra feia referència a la seva capacitat de proveir el servei i era un indicador de capacitat de fer front a l’encàrrec estratègic per part del Sistema.

El temps d’espera ha estat, i és, una de les obsessions dels responsables polítics dels serveis socials municipals en els darrers anys. Ha semblat que eren avaluats pels dies que es trigava en atendre a un ciutadà. I ha estat aprofitat per tothom com a mostra de la manca de capacitat de resposta per part dels municipis a la crisi. La resposta de les direccions tècniques a les pressions polítiques ha estat intentar augmentar la capacitat assistencial del servei (més entrevistes) i intentar racionalitzar (sense gaire èxit per regla general) la seva organització (diferents temps segons tipologia d’entrevista, atencions grupals, etc.).

I com a retruc els equips professionals han reaccionat qüestionat el temps espera com a un indicador d’avaluació vàlid amb dos arguments: 15 dies d’espera (veieu el gràfic[2]) per als ciutadans “amb la que està caient” no és un problema i el veritable valor dels SSB està en atendre bé al “nostre públic”, és a dir als més complexos socialment.

Font: Cercle de Comparació de Serveis Socials. Diputació de Barcelona

El debat sobre el temps d’espera amaga algunes carències i concepcions dels SSB, els seus responsables i els seus professionals. Si mirem quins eren els dies d’espera abans de la crisi ens trobem aquest altre gràfic:

Font: Cercle de Comparació de Serveis Socials. Diputació de Barcelona

Els ciutadans en els anys de més angoixa han vist que el servei públic augmentava el 50% els dies d’espera i no era capaç d’assolir el valor òptim de 7 dies. I el gràfic no mostra que al 2006 van ser 9 dies. Aquest aspecte no pot ser obviat pels professionals i no poden esperar que sols atendran un nombre limitat de famílies i que siguin  aquelles que ells consideren subjectes de la seva intervenció. Si parlem d’universalitat i de drets subjectius com a fins dels Serveis Socials hem d’acceptar que hem de poder atendre a tothom i que és el ciutadà qui decideix si necessita atenció.

Òbviament una de les causes més evidents és el augment d’usuaris dels serveis socials, un 90% més entre el 2006 i el 2015, que no ha estat absorbida per l’increment de professionals (al voltant d’un 33% en el mateix període). I el problema és que aquests usuaris nous, amb noves necessitats, amb nous perfils i molt tocats per la crisi econòmica, no han trobat una resposta eficaç per part dels Serveis Socials. Aquí no és el lloc de discutir el perquè i si tocava donar resposta o no (per això millor llegir al professor Manuel Aguilar) però hauria de preocupar, i molt, als responsables polítics.

La dinàmica sobre l’accessibilitat ha estat perversa. Ciutadans trucant a la porta dels serveis socials, aquest sense recurs eficaç per a fer front, contenint amb ajudes fragmentades i de molt baixa quantia i un sistema que no els considera subjectes de dret i els aboca a un nou temps d’espera per a demanar la següent ajuda. Amb aquest escenari parlar d’universalitat sembla una broma.

Pel que fa a la longitidunalitat simplement és un tema absent en serveis socials com a mètrica d’avaluació i, en part, com a valor i atribut desitjable. El Sistema s’ha aproximat de dues formes a l’atenció contínua al ciutadà: des del desig de la Llei regulant l’existència del professional de referència i des del discurs professional entorn a la cronificació.

La Llei 12/2007 de Serveis Socials regula als seus article 9 i 26.3 el dret del ciutadà a disposar d’un professional de referència. Però des de la formulació de la llei no s’ha fet cap iniciativa per a desenvolupar aquest dret. Únicament es parla al Model de Serveis Socials Bàsics. Servei Bàsic d’Atenció Social on l’únic esment que es fa a la longitudinalitat és:

Malgrat que sigui el més recomanable el fet de mantenir el mateix professional de referència durant tot el procés d’atenció, es pot donar la circumstància que calgui canviar-lo.

Per tant no trobem que legalment sigui un atribut al que el sistema li doni valor.

Però més greu es no trobar un discurs teòric entre els professionals de la necessitat de seguir i recolzar durant un llarg període de temps als usuaris a serveis socials. Aquí ha tingut un efecte pervers el discurs imperant sobre la cronificació dels casos.

Per regla general es considera que les situacions socials que s’atenen son reversibles (curables en un sentit mèdic) i per tant que no han de ser objecte d’una atenció contínua. A aquest concepte s’afegeix el paradigma del “compromís” i “apoderament” del ciutadà en la solució de la seva situació social, la funció del sistema es acompanyar i donar eines en la “cura” del problema.

Per tant la cronificació es vista com el fracàs del professional o del ciutadà.

El discurs de la intervenció social te moltes derivades però la concepció descrita te una gran força subjacent i no es diu amb els principis i valors del Sistema i de les darreres lleis. La longitidunalitat no serà considerada un atribut valuós fins que el corpus teòric de la intervenció social no resolgui quines són, i la seva importància, les situacions socials a atendre, las conceptualitzi i determini les evidencies que les descriuen i la gravetat de cadascuna d’elles. I per tant quines són les actuacions, dispositius i prestacions per a donar resposta a les diferents necessitats.

El PCAT és una eina que pot servir de guia als serveis socials en dos aspectes: reformular els atributs que aportant valor a la intervenció des dels serveis socials bàsics i trobar noves formules d’avaluació (l’enquesta és una eina molt poc utilitzada a serveis socials) que ens permetin consolidar l’acció pública. Repensar el mapa conceptual dels SSB, posar l’avaluació en un primer pla i trobar aquells elements amb valor a mesurar és un repte principal.

[1] Gràcies a Sergi Minué i el seu bloc per fer-me descobrir-ho

[2] En pocs dies es podran trobar les dades del 2015 a l’enllaç: https://www.diba.cat/es/web/benestar/cercles-de-comparacio-intermunicipals-de-serveis-socials