1. Integrar sistemes i el paper de les comunitats

La proposta de desenvolupar un sistema comunitari de polítiques socials (Direcció de Serveis d’Acció Comunitària, 2018) parteix d’una visió global de l’acció comunitària, orientada a «millorar les condicions de vida de la gent, els processos d’inclusió social i l’apoderament individual i col·lectiu de la ciutadania», i identifica tres «motors» de l’acció comunitària: la ciutadania organitzada, els equipaments de proximitat i els serveis «territorials» de política social. La rellevància de l’acció comunitària es justifica amb els «límits molt importants» de la lògica individualitzada de l’atenció social.

Les raons que porten a plantejar la relació entre serveis i comunitats són moltes i no massa noves. La conceptualització de l’atenció primària de salut, recollida ja a la Declaració d’Alma Ata de 1978 incloïa molts dels elements d’aquest debat: proximitat, accessibilitat, participació, integralitat i èmfasi en les persones en el seu context de vida. Al llarg de tot l’espectre ideològic trobem invocacions a la comunitat i a la seva participació a les polítiques socials, des del neoliberalisme i el conservadorisme compassiu fins a les esquerres «postsocialdemòcrates» i a la transversalitat «verda». Mentre que per uns la motivació principal d’aquest tipus de plantejament és promoure canvis profunds en el funcionament social i promoure l’acció de la ciutadania per assolir els canvis, per altres és una via per reduir el paper i la responsabilitat de l’estat en relació a les necessitats dels ciutadans.

 El punt focal de la proposta és un dels tres «motors», el «sistema comunitari de polítiques socials» (SCPS). Tot i que en un moment inicial aquest «sistema» es defineix com una «nova manera de treballar conjuntament professionals, serveis i població (…) sota una estratègia comunitària compartida», el desenvolupament de la idea al document arriba a un model institucional de governança conjunta de les xarxes de serveis (sanitaris, educatius, socials, etc.) a cada territori i al conjunt de la ciutat.

Tot acceptant aquesta perspectiva, és important aclarir algunes qüestions per avançar en una política de cooperació descentralitzada de serveis de política social que incorpori al teixit social, que és el punt focal de la proposta.

En primer lloc, en societats complexes com la nostra, és important evitar caure en visions massa «unitàries» de les «comunitats». Les poblacions i els teixits socials dels territoris són plurals, diversos i, sovint, contradictoris (Colclough and Sitaraman, 2005). Això suposa que els tres «motors» poden (i potser han de) ser motors de processos i accions diferents i no sempre coincidents. La ciutadania organitzada (el «motor 1») impulsa accions col·lectives en defensa d’interessos i punts de vista diversos i no poques vegades contradictoris amb els interessos d’altres sectors de la ciutadania, i fins i tot amb els objectius i les obligacions dels serveis de política social. El serveis de política social (el «motor 2») desenvolupen accions de diveros tipus («comunitàries» o no tant) per garantir determinats drets de la ciutadania, satisfer certes necessitats i assolir objectius de política social. Els equipaments de proximitat, més que un «motor», són una infraestructura que permet el desenvolupament d’accions col·lectives («grupals» i «comunitàries») que habitualment són impulsades per la ciutadania (motor 1) o pels diferents serveis (motor 2). La cooperació entre aquests actors/motors (o entre alguns d’ells) tot i que pot ser útil no s’hauria de fonamentar en el supòsit que «tots volem el mateix».

En segon lloc, la raó perquè l’acció dels serveis territorials de política social incorporin activitats de tipus «comunitari» (que inclouen activitats col·lectives «grupals» i «comunitàries») hauria de trobar-se en la seva utilitat per assolir els seus objectius i finalitats. La simple constatació d’alguns «límits» de l’atenció individual, en especial a alguns dels serveis, no sembla raó suficient. De fet, hi ha un discurs força present que apunta a la insuficiència de l’atenció individual per «resoldre» situacions quan les causes dels problemes són «estructurals». Si les causes són «estructurals», és probable que el seu abordatge quedi fora del camp d’acció dels serveis, tant si es limiten a l’atenció individual com si desenvolupa formes d’atenció grupal o comunitària.

Dit d’una altra manera, l’atenció d’un tipus o d’un altre estarà justificada en la mesura que permeti fer (millor) allò que els serveis socials, educatius, sanitaris, etc. han de fer i poden fer, perquè forma part del seu mandat social i institucional. Això vol dir que aquests sistemes de serveis han de tenir ben definits els seus objectius, que no poden limitar-se, com de vegades es vol fer amb els serveis socials, a tenir com objectiu la creació de vincles o de relacions per ella mateixa. Per ser més clars, els serveis socials, per exemple, no han de promoure els vincles socials i la interacció per se, sinó en la mesura que serveixin per facilitar una vida més autònoma de les persones dependents, per permetre a les famílies exercir millor la funció parental, que els nens i nenes es desenvolupin millor, o per donar suport a qui està passant per una crisi i intenta refer la seva vida.

En tercer lloc, un plantejament com el que es fa està carregat de tensions (de trade-offs). Per exemple, entre la necessitat de donar coherència al SCPS, qüestió complicada, carregada de problemes «tècnics» i de govern, per un costat i, per l’altre, l’orientació cap a un model d’acció descentralitzada i adaptada a cada territori consubstancial a l’idea d’acció comunitària. Una tensió semblant es dona entre la necessitat d’especialització tècnica (tractar una malaltia no forma part del mateix camp «tècnic» que ensenyar matemàtiques o ajudar a una família a funcionar millor internament) i les demandes d’integralitat (com treballem quan el mal funcionament familiar dificulta l’aprenentatge de les matemàtiques). Aquestes orientacions són freqüentment contradictòries i portaran a equilibris complexos i inestables que caldrà saber gestionar.

Aquestes consideracions aconsellen una aproximació «modesta» i progressiva a la construcció d’un sistema comunitari o “integrat” de polítiques socials. El procés de desenvolupar-ho i precisar el paper i l’encaix dels serveis socials en aquest sistema requereix d’un esforç de claredat conceptual important. La major part dels termes utilitzats en el camp de l’acció comunitària (treball en xarxa, participació, apoderament, integració, comunitat mateix) són poc unívocs i el seu ús dona lloc a nombroses confusions. Hi ha tres eixos que corresponen a algunes de les innovacions en polítiques socials dels darrers anys que poden servir de guia pel desenvolupament del SCPS: la combinació d’enfocaments individuals i col·lectius en la provisió de serveis, la integració de serveis o, al menys, d’atencions, i la coproducció de serveis.

2. Algunes qüestions generals

Atenció individual i col·lectiva

Els diversos sistemes de serveis personals estan travessant una crisi profunda del seu model d’atenció. L’educació, que durant anys ha girat al voltant de la transmissió directa de coneixements i de l’aula es troba en dificultats davant la ubiqüitat i immediata accessibilitat de dades i informacions. Els serveis de salut es troben en un procés de canvi des d’un model de «resposta a la demanda», raonablement eficaç amb poblacions joves a les que predominen els problemes aguts de salut, cap a un model de tipus poblacional per fer front als reptes de la cronicitat, diferenciant models d’atenció en funció de graus de complexitat i risc i orientat a promoure la (auto)gestió de les condicions cròniques amb participació dels mateixos pacients. El serveis socials es troben amb una tensió entre una funció tradicional d’assistència social subsidiària de la família i uns encàrrecs emergents en la lògica de la inversió social (cures de llarga durada, suport a la criança i el desenvolupament infantil, acompanyament de processos d’inclusió) i amb una crisi de model d’atenció semblant a la de la sanitat.

Aquestes crisis de model d’atenció afecten a la combinació de formes d’atenció individual, grupal i comunitària que utilitzen els diferents tipus de serveis. Aquesta tríada sovint s’associa amb el treball o la intervenció social, però en realitat fa referència a formes d’actuació presents en bona part dels serveis humans. Cada una d’aquestes formes d’acció permet un equilibri diferent entre la intervenció sobre els aspectes més personals i els més relacionals i col·lectius de les necessitats de les persones.

Mentre el sistema educatiu ha trobat el seu punt tradicional d’equilibri en la centralitat del grup suplementat per l’atenció individual quan és necessària, altres serveis com els socials i els sanitaris han posat el centre a l’atenció individual i, en ocasions grupals. L’acció comunitària ha estat, probablement, la vessant més feble en tots els casos. En tot cas, fa temps que tots aquests camps han fet incursions en l’acció comunitària. Els plans educatius d’entorn, i de forma més intensa però més extensa, el paper de les associacions de mares i pares; accions de promoció comunitària de la salut; els projectes comunitaris dels serveis socials; accions de desenvolupament econòmic local: totes elles són accions de caire comunitari desenvolupades des dels diversos sectors de les polítiques socials.

	Individual	Grupal	Comunitària
Educació	+   Tutoria	+++   Aula/classe	—   Entorn educatiu
Salut	+++   Consulta/visita	+   Grups de suport/teràpia	—   Promoció de salut
Serveis socials	+++   Entrevista/treball de cas	+   Grups (de suport, etc.)	+   Projectes comunitaris
Ocupació	++   Orientació	++   Formació	—   Desenvolupament local

És cert que en cap dels casos l’acció comunitària no ha estat el centre de gravetat de cap dels sistemes. Però hi ha una pressió creixent per donar més pes a les accions de tipus col·lectiu dins de la «metodologia mixta» de cada sistema. Aquesta pressió prové de diversos costats. Per una banda, la creixent consciència que hi ha aspectes relacionals i d’entorn i «estil de vida» que afecten a problemes «individuals», i que sense intervenir sobre els primers l’atenció individual té límits importants. També causa pressió el cost creixent de l’atenció individual, sense que es tradueixi en resultats sempre millors.

Tractar els tres tipus d’intervencions dins de cada camp com a coses independents i inconnexes és també problemàtic. L’experiència ens mostra que sovint els projectes i accions comunitaris de cada sistema tenen una relació escassa amb la part «principal» de la seva feina (individual o, en el cas de l’educació, grupal). Un dels reptes del desenvolupament de la vessant comunitària és encaixar-la en una «integració de mètodes», és a dir, en un disseny de l’acció dels serveis en el que es combinen els tres tipus d’acció tant a nivell estratègic (al voltant d’objectius comuns) com operatiu (connectant unes accions amb les altres).

Sectors i transversalitat

Junt amb el repte d’articular internament en cada sector els tres tipus d’accions, la segona dimensió del desenvolupament d’un sistema comunitari de polítiques socials és la cooperació entre sectors.

La construcció d’un sistema comunitari de polítiques socials és, en realitat, un aprofundiment i una ampliació d’un tipus de procés que s’ha iniciat amb experiències interessants però també amb dificultats ben conegudes: el de l’atenció integrada o la integració de l’atenció, sobretot entre serveis socials i de salut, però també entre els serveis socials i d’ocupació (Heidenreich et al., 2014). Construir un SCPS suposa estendre la integració a altres serveis i a altres «objectes d’atenció» (ja que la integració social-sanitària sol estar bastant focalitzada en pacients crònics complexos i persones dependents); i també suposa afegir la incorporació d’altres actors de la comunitat al procés de producció de serveis. La bona notícia és que hi ha experiències i lliçons apreses sobre la integració de serveis i la coproducció; la mala notícia és que un dels principals aprenentatges d’aquestes experiències és que les coses con complicades (Leutz, 1999; Lewis, 2001). Una de les coses que s’ha après de l’experiència és que hi ha formes diferents de cooperació entre serveis, una de les quals és l’atenció integrada, i que cal ajustar bastant bé per quins tipus de «problemes» és útil –i per quins no.

Un element que ajuda al desenvolupament de formes de cooperació entre serveis (sigui l’atenció integrada, la coordinació d’atencions o d’altres)  és l’alineament dels sistemes «sectorials». L’alineament/desalineament dels sistemes pot aparèixer en diferents dimensions:

a)     Els criteris d’accés, quan hi ha requisits de contribució prèvia, de nacionalitat, de residència o de manca de recursos diferents entre sistemes de serveis.

b)     Els costos o preus que pot haver de pagar la persona atesa pels serveis rebuts. El cas dels copagaments dels serveis de cura de la dependència davant la gratuïtat dels serveis sanitaris n’és un exemple de conseqüències conegudes.

c)      Les diferents demarcacions territorials dels serveis, que multipliquen els problemes pràctics de cooperació.

d)     La distribució de responsabilitats polítiques i de direcció operativa entre sistemes.

e)      L’existència d’objectius estratègics diferents entre sistemes, que poden fer que el que és prioritari per un ho sigui menys per l’altre.

Un alineament perfecte és probablement impossible, i en tot cas molt difícil. Però avançar en la reducció dels elements «desalineats» és una qüestió important i a la que cal dedicar esforços.

Una altra qüestió clau és la delimitació del camp de responsabilitat de cada sector. Tot i que la responsabilitat central de cada sector pot estar clara (potser no del tot pel que fa als serveis socials), aquesta claredat desapareix en molts casos quan es baixa a les situacions concretes. Els serveis socials presenten una situació especialment delicada (Fantova, 2017), pel fet d’heretar una mescla de funcions d’assistència social (que sovint consisteixen en suplir l’acció insuficient d’altres subsistemes sectorials) i funcions més pròpies d’un sistema de serveis de cura, desenvolupament infantil, suport familiar i inclusió social. La delimitació no només ha de respondre a un model teòric i una atribució de competències legal, sinó a la necessitat de precisar, en situacions molt concretes, qui ha de fer què. En aquest sentit, més que una definició formal i normativa de caire general, el que és important és arribar a acords operatius molt precisos sobre les tasques que assumirà cada sector i com s’articularà el seu paper.

Coproducció de serveis

La idea de la coproducció de serveis ha anat guanyant terreny en els últims anys en diversos camps de les polítiques socials (Brandsen and Pestoff, 2006; EPR, 2016; Needham and Carr, 2013; Pestoff et al., 2006; Realpe and Wallace, 2010). Les arrels del concepte de «coproducció de serveis» es troben als anys 1960 als Estats Units (Pestoff et al., 2006) i se centren en la implicació de les mateixes persones ateses en el disseny, producció i avaluació dels serveis que necessiten. Es tracta d’un concepte que té relació amb els d’atenció centrada en la persona, autogestió de l’atenció i vida independent. La idea de coproducció està connectada directament amb la mateixa naturalesa dels serveis a les persones. A diferència de la producció industrial, que pot produir sense la presència dels usuaris dels productes, els serveis són sempre (co)produïts amb els usuaris, fins i tot quan la seva participació és passiva (Batalden et al., 2016).

La coproducció dels serveis és també un component important dels models d’atenció a la cronicitat que s’estan desenvolupant en el camp de la salut. La combinació d’atenció professional amb l’autocura, en forma de estratègies de «pacient expert» o d’«activació del pacient» en són bons exemples. La mateixa representació dels nous models mitjançant les piràmides de Kaiser Permanent mostra el vincle entre els dos components de la coproducció de serveis.

Una guia del Social Care Institute for Excellence (Needham and Carr, 2013) assenyala alguns elements clau de la definició de «coproducció», que com tants altres conceptes en aquest camp, han estat interpretats de moltes formes. Aquests elements serien:

•  Concebre les persones que usen els serveis com a «actius» o «recursos» amb capacitats.

•  Trencar les barreres rígides entre professionals i usuaris.

•  Construir l’atenció a partir de les capacitats de les persones.

•  Incloure elements de reciprocitat i mutualisme.

•  Treballar conjuntament les xarxes de professionals i les xarxes de suport personal i d’iguals.

•  Orientar les organitzacions més com a agents de transformació de les situacions que com a simples proveïdors de serveis (Needham and Carr, 2013, p. 5).

Els quatre principis centrals del model de coproducció són la igualtat (o menor desigualtat entre persones ateses i professionals), la diversitat, la accessibilitat i la reciprocitat.

3. Línies per avançar

Els tres eixos d’articulació de atencions individuals i col·lectives, integració d’atencions i coproducció de serveis poden donar consistència conceptual i pràctica al desenvolupament de l sistema comunitari de polítiques socials. Es tracta d’eixos al voltant dels quals comença a haver-hi un volum d’experiència acumulada i de conceptualització importants. Junt amb això, es poden apuntar algunes línies de treball que podrien permetre avançar en el context de la ciutat de Barcelona.

Un marc de cooperació

Els processos d’integració sovint queden bloquejats quan s’intenta aplicar un enfocament «deductiu». Es crea un òrgan interdepartamental o intersectorial que hauria de construir la integració de dalt a baix. Aquests intents han quedat moltes vegades en plans d’integració sobre el paper, quan no en la construcció d’«espais» intersectorials que acaben constituint un nou sector afegit. Tot i això, un marc de cooperació pot ser de gran utilitat si és capaç d’enviar al conjunt dels sectors implicats un missatge favorable a la cooperació i extreure de les experiències des de baix elements extensibles al conjunt dels serveis.

En el cas de Barcelona existeixen una sèrie d’estructures de governança que poden contribuir a construir aquest marc. Els consorcis establerts per la Carta municipal en els camps de l’habitatge, l’educació i els serveis socials, junt amb el de salut ofereixen un primer marc d’encaix entre els diferents nivells de govern implicats en aquestes àrees. L’Acord ciutadà per una Barcelona inclusiva és un altre marc de cooperació entre administracions i tercer sector. Aquests mecanismes de govern cooperatiu, junt amb altres per qüestions més específiques poden ser un punt de partida per articular un model de governança d’un sistema comunitari de polítiques socials.

Fugint de cap temptació d’unificació voluntarista, aquestes estructures poden ser útils com a espai per la segona línia de treball.

Un procés de clarificació

El conjunt de serveis implicats en un SCPS han d’anar construint una visió i un llenguatge comuns. Posar damunt la taula els problemes, necessitats i objectius de cada sector, obrir un diàleg sobre les possibilitats i prioritats de cooperació és una feina que porta temps i ha de superar les barreres de cultures professionals, les pressions urgents d’atenció i de les inèrcies organitzatives.

Una primera aproximació podria ser revisar les iniciatives de cooperació existents (les d’integració social i sanitària, per exemple) i les actuacions de tipus comunitari que desenvolupen els diversos serveis. Identificar quines d’aquestes experiències estan madures per la seva extensió, i quines coses necessiten de més experimentació per trobar formes de cooperació, en quins terrenys hi ha objectius alineats i en quins no i, per tant requereixen un debat i una definició política de prioritats, podrien ser elements clau d’aquest procés de clarificació. L’objectiu a mig termini seria identificar una sèrie limitada de problemes sobre els quals prioritzar l’acció del SCPS.

Construir diagnòstics compartits

Un diagnòstic compartit dels problemes que afecten a la població d’un territori és un altre element clau. Però un diagnòstic d’aquest tipus és complex i requereix una aproximació articulada i amb diversos nivells. En primer lloc, el diagnòstic clau és el que permet identificar i «definir» de forma compartida els problemes concrets que s’abordaran. No es tracta tant de fer «diagnòstics de barri» o de territori tradicionals (que potser poden oferir un marc general), sinó d’identificar problemes concrets, i definir les diferents estratègies compartides que permetin abordar-los. Aquests problemes poden ser problemes «col·lectius» però també problemes «individuals».

Per construir diagnòstics d’aquest tipus cal posar en marxa diverses «capes» o nivells de treball. En primer lloc, cal recollir, elaborar i sistematitzar dades bàsiques sobre el territori, la seva població, les seves necessitats i problemes. Això ja es fa en bona mesura, ja que els serveis estadístics produeixen dades territorialitzades que poden ser útils. Però la posada en marxa de accions de cooperació intersectorial lligades a les comunitats passa per disposar de dades directament útils per dissenyar el treball conjunt. Aquestes dades sovint procedeixen de registres administratius (històries clíniques o socials, etc.) que han de ser interoperables, tant des del punt de vista de les dades (interoperabilitat de sistemes) com de la informació utilitzable (dades «comprensibles» pels sistemes i professionals implicats). El procés de construcció de la cooperació hauria de definir quines dades són rellevants per objectius estratègics concrets, i quina forma han de tenir perquè puguin ser «digerides» i utilitzades per un diagnòstic compartit. Finalment, cal disposar de dades que permetin un seguiment i avaluació de les accions.

Potenciar experiències d’integració i cooperació

La quarta línia de treball seria potenciar les actuals experiències de cooperació i d’altres que, sense ser-ho encara, tenen un potencial de desenvolupament important.

En el camp dels serveis socials i, més en concret, en el de l’atenció a la dependència, les cures de llarga durada i la soledat de la gent gran l’Ajuntament de Barcelona ha desenvolupat iniciatives pioneres que comencen a escalar-se cap amunt. Projectes comunitaris com Radars i Vincles , i experiències innovadores d’atenció domiciliària com les Superilles socials són elements que permetrien avançar a curt i mig termini en models de polítiques socials integrades de tipus comunitari. Les Superilles socials podrien incrementar el seu potencial incorporant mecanismes de coproducció de serveis i d’implicació comunitària. Desenvolupar un model d’atenció domiciliària «autogestionada» amb suport tècnic i econòmic podria permetre una reconversió del model d’atenció a la dependència que avui es basa en prestacions per cures familiars i una certa inhibició dels serveis públics. Aquests són elements encara separats però que apunten a un possible model més coherent de cures de llarga durada, que hauria de madurar-se en combinació amb els projectes d’atenció integrada sociosanitària en curs.

Hi han altres camps en els que es poden impulsar experiències (noves o ja existents) de cooperació en la línia del SCPS. L’afrontament de situacions de pobresa, en especial «territorialitzada», o les polítiques de suport al desenvolupament infantil i suport a les famílies són dos exemples d’això.

En síntesi, la construcció d’un sistema comunitari de polítiques socials passa per fer convergir processos de revisió dels models d’atenció als diferents serveis, d’integració i cooperació entre sectors diferents de serveis i de desenvolupament de la coproducció de serveis. Suposa una feina «artesanal» de construcció i encaix dels seus components, més que una feina de planificació «top-down». En el cas de Barcelona pot partir d’un desenvolupament dels serveis i de les seves pràctiques innovadores important, tot i que haurà de fer front a les dificultats de cooperació entre institucions y sectors diversos. Però un procés d’aquest tipus podria millorar la focalització de les polítiques socials en els principals problemes de la ciutat, potenciar la seva capacitat estratègica i contribuir a que les polítiques socials no vagin només a remolc dels problemes i demandes sinó que puguin ser eines per resoldre’ls o, almenys, reconduir-los.

Aquest text és una versió parcialment modificada d’un document encarregat pel Servei d’Acció Comunitària de l’Ajuntament de Barcelona en juny de 2019, com a complement del document Cap a un sistema comunitari de polítiques socials. L’autor agraeix al Servei d’Acció Comunitària l’encàrrec del document. El contingut és responsabilitat exclusiva de l’autor i no implica de cap manera a l’Ajuntament de Barcelona

Referències

Batalden, M. et al. (2016) Coproduction of healthcare service. BMJ Qual Saf, 25, 509-517.

Brandsen, T. & Pestoff, V. (2006) Co-production, the third sector and the delivery of public services. Public Management Review, 8, 493-493.

Colclough, G. & Sitaraman, B. (2005) Community and social capital: What is the difference. Sociological Inquiry, 75, 474-496.

Direcció de Serveis d’Acció Comunitària. (2018) Cap a un sistema comunitari de polítiques socials. Elements conceptuals, de diagnòstic i propostes d’acció. Ajuntament de Barcelona

EPR. (2016) Co-production of Services. Briefing Paper. European Platform for Rehabilitation, Bruxelles.

Fantova, F. (2017) Serveis socials: objecte propi i atenció integrada. Llei d’Engel

Heidenreich, M. et al. (2014) Active inclusion as an organisational challenge: integrated anti-poverty policies in three European countries. Journal of International and Comparative Social Policy, 30, 180-198.

Leutz, W.N. (1999) Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank Quarterly, 77, 77-110.

Lewis, J. (2001) Older people and the health-social care boundary in the UK: half a century of hidden policy conflict. Social Policy & Administration, 35, 343-359.

Needham, C. & Carr, S. (2013) Coproduction in Social Care: What It Is and How To Do It. Social Care Institute for Excellence, London.

Pestoff, V., Osborne, S.P. & Brandsen, T. (2006) Patterns of co-production in public services. Public Management Review, 8, 591-591.

Realpe, A. & Wallace, L.M. (2010) What is Co-production? The Health Foundation, London.