El dolor crònic no oncològic i els opioides

D’acord amb l’Organització Mundial de la Salut, el dolor és considerat un problema de salut pública mundial. A Catalunya, el dolor és un dels principals motius d’ús de l’atenció primària. Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA), una de cada quatre persones de 15 anys o més té dolor o malestar –un de cada cinc homes (20,0%) i una de cada tres dones (29,5%). Aquest percentatge augmenta amb l’edat, en les persones de classes socials menys afavorides i en les que tenen nivells d’estudis més baixos. Si bé les guies clíniques recomanen que el seu tractament sigui multidisciplinar, els analgèsics opioides exerceixen un paper cada vegada més important en el tractament del dolor moderat a greu.  

Els opioides estan indicats especialment en casos de dolor oncològic o dolor postoperatori. Tanmateix, en els darrers anys s’ha observat un fort increment en l’ús dels opioides més enllà d’aquests motius. Les dades actuals evidencien un augment en el seu consum per al tractament de dolor crònic no oncològic (DCNO), malgrat que en aquestes patologies l’ús dels opioides no ha estat avaluat i el seu ús genera controvèrsia entre els professionals mèdics, sobretot pel seu risc-benefici a llarg termini. Degut a l’increment generalitzat del seu consum, s’ha observat un augment dels problemes relacionats amb un ús inadequat, entre les quals destaquen l’abús, l’addicció o la mort per sobredosi. En els darrers anys, Espanya ha mostrat una tendència de consum ascendent que, malgrat estar lluny d’arribar als nivells de consum d’EEUU, és molt superior a la d’altres països similars de la OECD com Itàlia (Figura 1).

Figura 1. Ús d’opioides analgèsics en països de la OECD 2011-13 i 2014-16. Dosis Diàries Definides (S-DDD) per milió d’habitants al dia.

Font: INCB, 2018. Addressing Problematic Opioid Use in OECD Countries, OECD, Paris, May 2019.

Desigualtats territorials, socioeconòmiques i de gènere en l’ús d’opioides a Catalunya

Tanmateix, actualment no es coneix prou bé quin és el patró de consum d’opioides a Catalunya i quins són els seus principals determinants. L’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya ha realitzat un estudi ecològic per analitzar les desigualtats en l’ús dels opioides segons la situació socioeconòmica de l’àrea, l’edat i el gènere en les 372 Àrees Bàsiques de Salut (ABS). S’han utilitzat dades del Registre Central de Persones Assegurades i del Registre de Recepta Electrònica, dos registres administratius de gran robustesa. Aquest estudi, que resumim en aquest post, mostra una fotografia sociodemogràfica de la distribució de la prescripció d’opioides[1] a Catalunya i apunta a diversos factors que podrien explicar les grans diferències en l’ús d’opioides de la població catalana.

En primer lloc, els resultats de l’estudi destaquen la gran diferència que existeix a nivell territorial en l’ús d’opioides entre les diferents ABS. Les ABS amb el major consum presenten unes DHD (dosi diària per cada 1.000 habitants i dia) 10 vegades més altes que les de les ABS amb el menor consum. El cas més destacable el trobem en el consum d’opioides febles en dones, on el consum més baix és de 2,34 DHD est.[2], a l’ABS Barcelona 5-C (àrea situada al districte de Sarrià-Sant Gervasi de Barcelona), i el consum més alt és de 22,18 DHD est. a l’ABS Badalona 5. A més, a través dels mapes descriptius (Figura 2) s’observa que a les zones metropolitanes és on hi ha més desigualtats, tant pel que fa al nivell socioeconòmic com pel que fa a l’ús d’opioides. Aquest fet és especialment destacable a l’àrea metropolitana de Barcelona, però també s’observa a les àrees de Girona, Lleida i Tarragona.

Figura 2. Ús d’opioides febles (DHD estandarditzat per edat) segons sexe i ABS, Catalunya 2019.

Nota: figura extreta de: Geographical, Socioeconomic, and Gender Inequalities in Opioid Use in Catalonia.

L’estudi posa de manifest que les dones presenten consums molt més elevats que els homes i aquesta diferència s’accentua com més desafavorida és l’ABS on viuen. Aquests resultats van en la línia d’altres estudis que ja han evidenciat que les dones tenen més probabilitats que se’ls prescriguin analgèsics pel tractament del dolor.

A més, els resultats mostren que el nivell socioeconòmic té un gran impacte en l’ús d’opioides. Les ABS amb un nivell socioeconòmic més desafavorit (Q4) presenten uns nivells de consum substancialment més elevats. La distribució de l’ús d’opioides es mostra en forma de gradient socioeconòmic de l’àrea en tots els grups d’edat tant en els homes com en les dones, tot i que més accentuat en les dones i en les poblacions més joves (Figura 3). És a dir, com més nivell de privació de l’àrea, més probabilitat de que hi hagi un ús d’opioides més elevat. Aquest relació també es mostra en l’ús d’opioides forts.

Figura 3. Odds ratio de l’ús d’opioides febles (DHD) segons Índex Socioeconòmic Compost (quartils) ajustat per diagnòstic de càncer per grups d’edat i sexe, Catalunya 2019.

Odds Ratio: s’ha determinat la població amb un ISC Q1 la de referència ja que és la que té una privació socioeconòmica menor.

Nota: figura realitzada a partir dels resultats de: Geographical, Socioeconomic, and Gender Inequalities in Opioid Use in Catalonia.

I ara què?

Els resultats de l’estudi plantegen algunes idees a discutir sobre quin ha de ser el paper del sistema sanitari en el tractament de les diferències observades. Primerament, cal que es garanteixi una igualtat i equitat d’oportunitat territorial en l’accés a tractaments alternatius o especialistes per al tractament del dolor i no caure ràpidament en una medicalització exclusiva del tractament del DCNO. Cal també fer una revisió en profunditat per part dels proveïdors de salut de la praxis pel tractament del dolor, aplicar protocols actualitzats i reclamar els recursos econòmics pertinents. D’altra banda, els resultats de l’estudi evidencien que el consum d’opioides està fortament condicionat pels determinants socials en la salut. És per això que considerem que la política pública juga un rol determinant en la identificació dels col·lectius de risc i en el disseny de mesures per un ús més racional d’aquests medicaments, així com en el plantejament de polítiques d’intervenció socials i sanitàries que redueixin les desigualtats en salut.

Noves polítiques en l’ús d’opioides: implicacions en les desigualtats

Amb l’objectiu d’una racionalització de l’ús d’opioides, el setembre del 2021 El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha aprovat el “Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en el dolor crónico no oncológico (DCNO) en el Sistema Nacional de Salud”.

Figura 4. Consums opioides (DHD) a Espanya, 2010-2020.

Font: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Aquest pla neix tard. Les tendències ascendents ja s’observaven fa temps (Figura 4) i canviar dinàmiques del sistema sanitari, de professionals i de pacients no és fàcil i requereix temps, esforç i pressupost.

La major part de les actuacions del pla recauen en recomanacions als metges prescriptors i en establir pautes clares per al tractament del dolor no oncològic. També es vol incentivar la informació al pacient perquè hi hagi una major implicació en el seu tractament. Aquest enfocament, responsabilitza en excés al pacient, sense tenir en compte els determinants socials, ni les desigualtats a les que està exposada la persona. En general, les propostes manquen de perspectiva social i de gènere.

Així doncs, aquest pla tan necessari neix amb mancances conceptuals sense incloure cap referència a les diferències entre homes i dones, ni als determinants socials que hi influeixen (com ja hem vist prèviament a l’anàlisi de Catalunya, les desigualtats són contundents). Tampoc aprofundeix en les causes i, per tant, les “solucions” no impliquen cap canvi estructural. Per últim, tampoc fa esment als tractaments no farmacològics en el DCNO, ni a garantir-ne un accés equitatiu.

En resum, l’ús creixent dels opioides i les seves desigualtats a Catalunya està relacionat amb factors socials i de gènere. Qualsevol pla que no posi el focus en aquests eixos de desigualtat per fer front a l’escalada en prescripció neix coix i amb un desconeixement del context. Les desigualtats en l’ús d’opioides tenen unes arrels socials i requereixen solucions estructurals.

---

[1] En tot l’article referirem a opioides febles (tramadol i codeïna) i forts (morfina, oxicodona, fentanil, petidina, tapentadol i buprenorfina).

[2] Els valors DHD mostrats han estat estandarditzats per edat  per a una adequada comparació entre les ABS i sexes, ja que presenten distribucions etèries ben diferents. La població de referència ha sigut la població de Catalunya 2019, tant per homes com per dones.