Segmentació i eines de valoració als serveis socials

Els darrers mesos una gran companyia distribuïdora d’energia ha inundat els mitjans amb publicitat del seu compromís amb els vulnerables. Una vegada més el mercat s’ha apropiat del llenguatge i el marc mental de les polítiques de protecció social per reforçar una imatge de marca. I, a més a més, ho fa utilitzant el terme vulnerabilitat que encara no té les bases conceptuals, ni la demostració empírica, per a ser considerat un grup de segmentació social vàlid.

Això es deu al fet que el Sistema de serveis socials, i altres polítiques d’assistència social, no han desenvolupat models de segmentació que permetin identificar col·lectius amb necessitats homogènies i, per tant, des d’un punt de vista poblacional establir clústers identificables. O el que és el mateix, quan parlem de vulnerables no diem res si no som capaços de determinar els atributs socials que han de tenir les persones per ser incloses en aquest segment.

El Sistema de salut sí que ha incorporat, en els darrers anys, la segmentació en la gestió dels seus recursos assistencials i, per exemple, són capaços de determinar quins dels seus pacients tenen un perfil de complexitat. Ja  ens hem trobat la paradoxa que, en el marc de l’atenció integrada social i de salut, una organització de serveis socials ha estat incapaç de respondre als professionals de la salut què vol dir complexitat des del punt de vista social i, molt menys, quants complexos socialment hi ha al seu municipi.

També a salut es comença a investigar amb models predictius que permeten pronosticar, amb una fiabilitat considerable, l’evolució d’un pacient amb unes característiques i en un context determinat (però això serà motiu d’un proper post).

En aquest article pretenem introduir els conceptes claus de la segmentació i l’estratificació en els sistemes públics (basant-nos en l’experiència de salut) i reflexionar sobre els reptes que tenim des dels serveis socials en el camp conceptual, de les eines de valoració social, el rol professional i la redefinició dels nivells assistencials.

El referent de la Piràmide de Kaiser als serveis de salut

Els serveis de salut del País Basc, Catalunya, Navarra o la Comunitat de Madrid són pioners en desenvolupar models de predicció basats en la segmentació (també anomenada estratificació) amb l’objectiu d’identificar i/o agrupar pacients amb més risc d’empitjorament o de desenvolupament d’un problema de salut nou, que requereixen atenció més intensa i més recursos per a la salut en el futur. Aquests models han estat creats, principalment, en el si dels programes d’atenció o abordatge de la cronicitat.

Tots ells tenen en comú que es basen en el model poblacional d’estratificació de riscos de Kaiser Permanent que es pot sintetitzar a la seva famosa piràmide:

Figura 1: Piràmide d’estratificació del risc de Kaiser Permanent

El model estableix quatre nivells de segmentació, des de la població general sense patologies de caràcter crònic fins als pacients d’alta complexitat. També assigna la modalitat d’atenció en funció de la seva intensitat: prevenció, suport a l’autocura, gestió de la malaltia o gestió del cas. I finalment proposa una línia de responsabilitat entre l’autocura i la cura professional.

La tipologia de models de segmentació a salut poden ser menys o més complexos en funció de la metodologia per a determinar les persones que formen part de cada estrat. Podem trobar:

• Models descriptius: ja sigui amb decisió basada en el criteri clínic o en models sustentats per eines, regles o criteris objectius.
• Models predictius: que pretenen establir relacions entre conjunts de variables per predir resultats futurs, utilitzant fórmules i mètodes estadístics.

Els beneficis d’establir una segmentació de la població en salut la trobem a tres nivells:

1. A curt termini ajuda als professional clínics a identificar els pacients prioritaris en el objecte de la segmentació (en aquest cas els crònics i pluripatològics) i ser més eficaços i eficients en la seva atenció.
2. A mig termini permetrà predir situacions i episodis de malaltia i realitzar tasques de prevenció i adequació dels recursos.
3. A llarg termini afavoreix la planificació del Sistema al poder reassignar recursos en funció de les prediccions agregades.

La pregunta és si és possible i desitjable la transferència de l’experiència en segmentació ( i a la llarga dels models predictius) de la salut als serveis socials i com de llarg és el camí a recórrer.

La Piràmide de Kaiser dels serveis socials

El primer obstacle que trobem és la manca d’un referent de segmentació homologable a la Piràmide de Kaiser als serveis socials. La tradicional orientació de l’acció a col·lectius del Sistema fa que en alguns dels processos d’intervenció s’hagin desenvolupat classificacions operatives, generalment recollides a lleis sectorials. Exemples d’aquestes són l’establiment de graus de la Llei 39/2006, de 14 de desembre, de promoció de l’autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència o de nivells de risc a la Llei 14/2010, del 27 de maig, dels drets i les oportunitats en la infància i l’adolescència.

Però la pregunta és si podem mantenir una atenció longitudinal i centrada en la persona sense un model de segmentació general amb la complexitat de ser un sistema amb dos nivells d’atenció (bàsic i especialitzat) amb una tradició de molt poca integració vertical. Per a mi seria imprescindible començar a generar un consens que permetés crear la piràmide de segmentació general dels serveis socials.

Alguns dels aspectes que s’haurien d’abordar serien:

1. Des de quina perspectiva establim els segments de població? El risc pel ciutadà, la seva família i la comunitat de la seva situació social o la seva capacitat de vida autònoma i autodeterminada?
2. En quin nivell dels segments establim la responsabilitat de l’individu, la família, la comunitat o de l’Estat per crear valor públic (com diu Fernando Fantova)?
3. Com conceptualitzem aquest valor públic amb l’objecte d’una acceptació i suport social ampli?
4. Quines són les accions i suports, i els dispositius en els què els agrupem, que permeten donar una resposta més eficaç a les necessitats socials de cada segment?
5. Quins nivells organitzatius del Sistema han de ser responsables de cada estrat d’atenció?

La pràctica implícita del Sistema i la seva regulació legal ja dona respostes a part dels aspectes claus formulats, però no existeix un mapa sintètic que les agrupi i, sobretot, no hi ha un consens clar i majoritari que doti de valor a aquestes respostes.

A falta d’un debat en més profunditat m’atreveixo, en forma de temptativa, a proposar una adaptació de la Piràmide de Kaiser pels serveis socials.

Figura 3. Adaptació de la Piràmide de Kaiser per als serveis socials

A la proposta s’estableixen 4 grans segments que haurien d’ordenar la importància de les necessitats a atendre des dels serveis socials. Una base poblacional que marca el valor de la universalitat del Sistema i tres nivells de risc o d’autonomia que marquen l’equilibri entre l’autogestió i els suports primaris amb el suport professional. A mida que creix el risc més necessari és el suport professional.

Proposo un reequilibri de la integració vertical entre els dos nivells d’atenció del Sistema, el bàsic i l’especialitzat. D’aquesta manera part dels dispositius d’atenció especialitzada que es desenvolupen a l’entorn comunitari haurien de formar part d’un segon nivell dels serveis socials bàsics i afavorir, així, la continuïtat en l’atenció.

Finalment proposo que cada segment de risc o autonomia tingui un model d’intervenció que delimiti les responsabilitats i intensitats de l’atenció. D’aquesta forma quan menys risc més autogestió de la situació per part del ciutadà i quan més es puja en la piràmide més complexitat en els dispositius d’intervenció.

Però la introducció de la segmentació als serveis socials té obstacles a superar i un llarg camí a recórrer.

Criteri tècnic i eines de valoració social

No s’ha fet encara un debat seriós sobre la segmentació a serveis socials i ja es comencen a sentir veus que demanen una eina miraculosa que ens classifiqui amb exactitud els usuaris dels serveis socials i els casos.

Ens sap greu dir-ho però això no existeix i, possiblement, no és convenient.

De moment l’única experiència estructurada i amb voluntat de ser utilitzada de forma sistemàtica ha estat l’Instrumento de Valoración de la Exclusión Social del Govern Basc aprovat per decret al 2013 i que recull que ha de ser utilitzat de forma obligatòria. Aquesta eina no ha tingut la implantació i resultats que segurament desitjaven els seus impulsors (Eizagirre, 2016) i hi ha dos dels elements que interessen per al contingut d’aquest article: amb quin objecte i en quins antecedents s’utilitza una eina de valoració social i el difícil equilibri entre objectivitat i subjectivitat.

Des del meu punt de vista les eines de valoració social han de ser utilitzades amb un objecte concret i com a prova del diagnòstic social. No el poden substituir.

D’aquesta forma podem trobar eines més enfocades al cribratge per discriminar l’accés a un servei o a un nivell determinat de protecció. A Catalunya l’exemple més clar seria l’Eina de cribratge de situacions de risc i desemparament en la infància aprovada per la Generalitat de Catalunya al 2013.

Altres eines s’emmarquen dins del procés d’atenció social amb l’objectiu de perfilar el diagnòstic social com l’Escala Gijón (García–González JV et al. 1999) de valoració social de les persones grans. A aquest àmbit hi ha un gran nombre d’escales encara no utilitzades prou als serveis socials. En aquest sentit comencen a fer-se utilitzacions interessants com la que fa Ivalua en la caracterització dels usuaris a la seva avaluació del Programa Primera Llar de l’Ajuntament de Barcelona on es vol mesurar impactes socials mitjançant l’ús longitudinal de diferents escales.

Finalment comencen a fer-se lloc a Catalunya eines de valoració social més semblants a l’eina basca i que poden tenir utilitats diverses. Encara en procés de validació i no a l’abast públic. Com exemples destacats trobem la Matriu d’Autosuficiència–SSMCat (en fase de traducció al català) i en principi pensada pel cribratge de les persones en situació de complexitat social usuàries dels serveis socials. O l’Eina de valoració social per als serveis socials bàsics a Catalunya DS-DIBA, testada en més de 20 municipis de la província i de propera publicació.

I és sobre les expectatives d’ús d’aquestes dues eines que es pot caure en la temptació de no considerar amb prou rigor l’equilibri que ha d’existir entre les eines de valoració social i el criteri tècnic. Cap eina pot integrar la comprensió de la complexitat de les situacions socials, les causalitats i els factors que intervenen. Sense voler caure en el paradigma de pensar que als serveis socials tot són wicked problems (Ferrer, J. & Montagud, X., 2012) el màxim al que poden arribar és a una aproximació a la realitat.

Per això penso que l’important és aprofundir en quan i com s’utilitzen les eines de valoració social com a proxy per a determinar la situació social rellevant per a la intervenció o com recomanació per a la segmentació de la població dins del Sistema de serveis socials.

Diagnòstic social i dades estructurades

És en aquest punt om tenim el repte col·lectiu d’iniciar un procés de debat sobre si els actuals coneixements i metodologies de les disciplines professionals que intervenen als serveis socials donen resposta a les necessitats del Sistema de garantir l’eficàcia a la seva actuació.

Un dels eixos és com concretem les tres fases principals del procés d’intervenció (diagnòstic social, pla d’intervenció i avaluació) d’un format descriptiu i holístic a un altre analític i sintètic.

Tres reptes per a aconseguir-ho:

1. Desenvolupar la recerca bàsica orientada a avaluar què funciona i què no en serveis socials. Sobretot les causalitats entre situacions socials i els impactes de les polítiques, recursos i intervencions. Una anàlisi inicial de la literatura científica mostren que els serveis socials som subsidiaris de recerques fetes a altres sistemes com el de salut i l’escolar. Tampoc hi ha experiències d’introducció de metodologies experimentals o similars. A part de l’experiència d’Ivalua mencionada anteriorment cal destacar iniciatives com el Projecte B–MINCOME a Barcelona que és un estudi experimental de la introducció d’una renda garantida a diversos contextos d’intervenció social.
2. Les administracions competents i l’acadèmia han de posar com a prioritat número 1 el redisseny del procés d’intervenció social (entès com el coneixement i pràctiques que desenvolupen els professionals) amb l’objectiu d’introduir la millora continua del mateix. Aquí cal esmentar com exemple el Projecte PACT liderat per la Gerencia de Servicios Sociales de la Junta de Castilla y León.
3. Caminar cap a una terminologia social integral, precisa i codificada que es pugui utilitzar per recuperar, comunicar i analitzar dades socials permeten als professionals representar la informació de forma adequada, precisa i inequívoca. El primer resultat haurien de ser uns diagnòstics socials que passin del relat extens a la síntesi significativa.

Finalment entre els reptes pendents trobem la necessitat que els serveis socials produeixin un conjunt de dades estructurades de qualitat que permetin anàlisis amb objectius diversos: planificació, gestió, modelització, etc.

En aquest camp cal millorar però un element central és enllaçar amb el punt de la necessitat d’una terminologia estandarditzada que pugui ser codificada i senyali els fets significatius de cada intervenció. En aquest camp des de salut ens porten anys d’avantatge amb terminologies com l’SNOMED CT i el codi de classificació de l’OMS CIE. El camí és revisar i ampliar des dels serveis social el projecte Intersocial que ha creat un vocabulari controlat comú per a interoperar informació en l’àmbit de l’atenció social.

Els serveis socials entren a una nova etapa que ha de redefinir el seu objecte i impacte a les polítiques de benestar social. Un element central d’aquesta redefinició serà el desenvolupament tecnològic del coneixement i dels processos d’atenció. En aquest camp hem de passar de la producció artesanal als sistemes complexos que incorporin l’estandardització, eines més robustes i l’ús massiu dels sistemes d’informació.

Referències

Eizagirre, A. O. (2016). Regulación del diagnóstico social en el País Vasco: intenciones, resultados y vericuetos. Zerbitzuan: Gizarte zerbitzuetarako aldizkaria= Revista de servicios sociales, (61), 21-32

Ferrer, J., & Montagud, X. (2012). Trabajo social y complejidad: los “wicked problems. Comunicación presentada en el IX Congreso Estatal de Facultades de Trabajo social, Jaén. El trabajo social ante los desafíos de un mundo en cambio, 1035-1052.

González, J. G., Palacios, E., García, A. S., González, D. C., Caicoya, A. M., Sánchez, A. F., & García, V. A. (1999). Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de valoración social en el anciano. Aten Primaria, 23, 434-440.